اطلاعات فردی (اختیاری)
۱- آشنایی شما با مجموعه از چه طریقی بوده است؟
۲- درخواست انجام کدامیک از خدمات زیبایی را داشته‌اید؟ لطفاً بیان کنید.
۳- لطفاً میزان رضایت خود را از کیفیت مشاوره اولیه توسط پذیرش بیان نمایید.
۴- رضایت از نحوه پاسخ‌گویی و برخورد پذیرش
۵- رضایت از پیگیری‌های تلفنی جهت هماهنگی نوبت
۶- مدت زمان انتظار شما از حضور در مطب تا ورود به اتاق پزشک؟
۷- آیا پیش از این خدمات دیگری از مجموعه ما دریافت نموده‌اید؟
۸- رضایت از بهداشت محیط داخلی مطب و سالن‌های انتظار
۹- رضایت از بهداشت اتاق کار پزشک
۱۰- رضایت از رعایت اصول بهداشتی توسط پزشک در حین انجام کار
۱۱- رضایت از رعایت اصول بهداشتی توسط دستیار پزشک
۱۲- آیا دقیقاً همان کاری که می‌خواستید توسط پزشک انجام شد؟
۱۳- میزان رضایت شما از کاری که برایتان انجام شده است
۱۴- آیا پزشک هنگام انجام کار با تمرکز و دقت رسیدگی کرده است؟
۱۵- آیا مراقبت‌های بعد از انجام کار به طور کامل و واضح برای شما بیان شد؟
۱۶- آیا از عملکرد بخش حسابداری و عکسبرداری رضایت دارید؟
۱۷- آیا مایلید خدمات دیگری را در این مجموعه دریافت کنید؟
۱۸- آیا ممکن است خدمات خود را در آینده در این مجموعه انجام ندهید؟
پایان: نکات خوشایند و ناخوشایند، پیشنهادات یا انتقادات